So sánh tác dụng gây mê bằng Desfluran và TCI Propofol cho Bệnh nhân ghép thận
QĐND - Chủ nhật, 03/06/2012 | 12:17 GMT+7

Tóm tắt: 36 bệnh nhân ghép thận được gây mê cân bằng với thuốc mê TCI Diprivan (n = 20) và thuốc mê bốc hơi Suprane (n = 16), giãn cơ Tracrium, giảm đau Sufentanil. TCI Diprivan cho phép kiểm soát huyết động ổn định nhưng thời gian rút nội khí quản kéo dài hơn (32 phút), Desfluran cho kết quả rút nội khí quản nhanh hơn (12,6 phút) nhưng khó kiểm soát huyết động hơn. Chức năng thận diễn biến trong và sau mổ rất tốt ở cả 2 nhóm và có thể chuyển thẳng bệnh nhân về bệnh phòng không cần qua phòng hồi sức.

Abstract: 36 kidney recipients were perfomed balance anesthesia with TCI Diprivan (n = 20) and Suprane volatile inhalational anesthetic (n = 16), Tracrium and Sufentanil. Comperatively, technique of TCI Diprivan anesthesia helps to control hemodynamic better whereas Desflurane (Suprane) vaporizer helps to extubate faster (12.6 minutes). Peri and postoperatively, all donated kidney-recipients have well-functions in both groups and come back to ward without ICU period.

1. Đặt vấn đề.

Có nhiều phương pháp gây mê được lựa chọn cho ghép thận. Từ năm 1954, cùng với sự phát triển của phẫu thuật và thuốc ức chế miễn dịch, các kỹ thuật gây mê cũng được nghiên cứu và thực hiện trên bệnh nhân (BN) nhận thận ngày một tiến bộ và an toàn hơn. Tại Mỹ và châu Âu, bác sĩ gây mê thường thực hiện gây mê toàn thân để ghép thận. ở một số trung tâm khác, các kỹ thuật như gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, cho đến gây mê toàn thân và sự phối hợp các kỹ thuật đó đều đã được thực hiện, chỉ định tùy thuộc vào tình trạng của BN. Tuy nhiên, gây mê toàn thân (gây mê cân bằng) thường là kỹ thuật được lựa chọn.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi so sánh 2 nhóm đều được sử dụng phương pháp gây mê toàn thân với TCI Diprivan (gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích) (nhóm 1) và thuốc mê bốc hơi Suprane (Desflurane) (nhóm 2), cả 2 nhóm đều được đặt nội khí quản, theo dõi huyết áp (HA) động mạch liên tục, gi•n cơ ngắt qu•ng Tracrium và giảm đau Sufentanil liên tục bằng bơm tiêm điện. Mục đích của chúng tôi là đánh giá hiệu quả về kiểm soát huyết động trong mổ và thời gian rút nội khí quản của cả 2 nhóm nghiên cứu này.

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu.

2.1. Đối tượng:

36 BN suy thận giai đoạn cuối đang hoặc chưa lọc máu định kỳ, có chỉ định ghép thận, được chia làm 2 nhóm không ngẫu nhiên.

- Tiêu chuẩn lựa chọn BN: không có bệnh lý tim mạch nặng (suy tim, bệnh mạch vành) hoặc bệnh lý hô hấp nặng (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), không có bệnh lý về thần kinh, tâm thần.

- Loại trừ các BN có biến chứng trong và sau mổ dẫn đến thở máy kéo dài trên 2 giờ sau mổ.

2.2. Phương pháp nghiên cứu:

- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp không ngẫu nhiên, tiến cứu, mù đơn (BN không biết) được thực hiện thành 2 nhóm (nhóm 1 gây mê bằng TCI Diprivan, nhóm 2 gây mê bằng Suprane).

- Các thông số được đánh giá:

+ HA, tần số tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm (PVC).

+ Thời gian rút nội khí quản (tính từ lúc đóng mũi da cuối cùng đến thời điểm rút nội khí quản).

+ Diễn biến xét nghiệm urê, creatinine và kali máu sau mổ.

- Tiến hành: thận lấy từ người cho sống hoặc chết não được rửa và bảo quản bằng dung dịch HTK (Custadiol) lạnh 5oC, kiểm tra giải phẫu bệnh vi thể. Ghép với kỹ thuật mổ như thường quy. Gây mê hồi sức gồm:

+ Monitoring chuẩn với HA động mạch xâm lấn, PVC, điện tim, SpO2, EtCO2, nhiệt độ thực quản và nước tiểu, thiết bị giữ ấm.

+ Nhóm 1: khởi mê và duy trì mê bằng Propofol TCI với Ce (nồng độ đích trong não) 3-4 mcg/ml.

+ Nhóm 2: khởi mê bằng Diprivan 2 mg/kg và duy trì bằng thuốc mê bốc hơi Suprane MAC 0,8-1 (4-6%).

+ Cả 2 nhóm: khởi mê Sufentanil 0,3 mcg/kg, Tracurium 0,6 mg/kg rồi duy trì Sufentanil bơm tiêm điện 0,1 mcg/kg/giờ và ngắt quãng Tracrium 1/3 liều ban đầu cứ 45 phút/lần.

+ ức chế miễn dịch: Simulect 20 mg 1 giờ trước mổ và nhắc lại vào ngày thứ 4 sau mổ với BN có ít hoặc không hòa hợp HLA, Methylprednisolon 500-750 mg lúc bắt đầu khâu nối động mạch thận.

+ Lợi tiểu: Manitol 20% 1 g/kg lúc bắt đầu khâu nối động mạch thận và Lasix 5 mg/kg tĩnh mạch sau thả kẹp động mạch thận.

+ Duy trì PVC 12-14 mmHg và HA tâm thu 140-160 mmHg (chủ yếu điều chỉnh độ mê bằng thay đổi liều lượng Diprivan hoặc nồng độ Suprane, khi cần dùng thêm Nicardipine hoặc Ephedrine) sau mở kẹp động mạch chậu trong để duy trì áp lực tưới máu thận.

+ Sau mổ: ngừng Diprivan hoặc Suprane, giải giãn cơ, rút nội khí quản khi đủ tiêu chuẩn về lâm sàng. Giảm đau bằng Perfalgan tĩnh mạch 1g, Nefopam 20 mg cứ 6 giờ/lần và dò liều Morphine 1 mg/lần cách 8 phút nếu đau nhiều.

- Xử lý số liệu theo SPSS 12.0 với tỉ lệ %, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. Sử dụng T-test-Student để so sánh 2 giá trị định lượng, p < 0,05 là có ý nghĩa thống kê.

3. Kết quả nghiên cứu.

Nhóm 1 có 14 BN (70%) mổ phiên và 6 BN (30%) mổ cấp cứu, trong khi đó nhóm 2 có 14 BN (87,5%) mổ phiên và 2 BN (12,5%) mổ cấp cứu.

Bảng 1. Các thông số cơ bản của BN:

- Nhóm 1 có số BN cấp cứu nhiều hơn nhóm 2 (6 BN/2 BN).

- Tuổi trung bình và chiều cao, cân nặng trung bình của 2 nhóm tương đương nhau.

- Tổng thời gian gây mê, phẫu thuật của 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

- Thời gian nối tĩnh mạch và động mạch của nhóm 2 cao hơn nhóm 1 không có ý nghĩa.

Bảng 2. Mức độ hòa hợp các cặp ghép:

- Các cặp ghép chủ yếu là không cùng huyết thống.

- Cùng nhóm máu ABO hoặc không, hòa hợp HLA có thể từ 0/6-5/6.

- Chủ yếu lấy thận bên trái.

- Các phản ứng Crossmatch và tiền mẫn cảm đều âm tính.

Hình 1. Sự thay đổi huyết động trong các giai đoạn phẫu thuật của 2 nhóm

- Nhịp tim và HA trung bình cả 2 nhóm thay đổi giữa các giai đoạn phẫu thuật có ý nghĩa thống kê. Sự khác nhau giữa 2 nhóm có ý nghĩa ở giai đoạn sau khởi mê 15 phút, rạch da, đóng da và rút nội khí quản.

- Sự thay đổi của PVC giữa các giai đoạn phẫu thuật có ý nghĩa ở cả 2 nhóm, nhưng khác nhau không có ý nghĩa trong cùng giai đoạn ở 2 nhóm.

Bảng 3. Tổng liều các thuốc trong gây mê của 2 nhóm:

- Liều thuốc Diprivan và Suprane dùng cho 2 nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê.

- Tổng liều Sufentanil, Tracrium, Lasix trong 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Hình 2. Sự thay đổi chức năng thận trong và sau ghép

- Urê, creatinine giảm có ý nghĩa thống kê ở các giai đoạn sau mổ.

- Kali máu ổn định trong các giai đoạn.

Bảng 4. So sánh lượng nước tiểu giữa 2 nhóm:

Nước tiểu có ngay sau thả kẹp động mạch thận, cao nhất sau 12 giờ và giảm dần sau 36 giờ, 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê.

4. Bàn luận.

Gây mê toàn thân cho ghép thận thường là kỹ thuật được lựa chọn. Gây tê vùng ít được sử dụng do phẫu thuật có thể kéo dài trên 2,5 giờ và catheter tĩnh mạch trung tâm có thể gây khó chịu cho BN, cùng những rủi ro của biến chứng thần kinh có thể tăng nguy cơ do đông máu bị suy giảm, và kiểm soát thể tích lòng mạch sẽ khó hơn trong gây tê vùng. Những rắc rối với bù dịch ở BN gây tê vùng đã được mô tả (cả ngừng tim), và hơn 40% (thậm chí lên đến 95%) BN có thể phải chuyển sang gây mê. ảnh hưởng của gây mê bằng Propofol và Desfluran (Suprane) đối với chức năng thận đã được nhiều tác giả nghiên cứu, đặc biệt với BN có bệnh thận giai đoạn cuối cần gây mê hoặc sau mổ ghép thận [3], [5], [6]. Tuy nhiên, các nghiên cứu về tác dụng của 2 loại thuốc trên với BN ghép thận thì ít được nhắc đến.

Trong nghiên cứu này, ở giai đoạn đầu của phẫu thuật (rạch da, bộc lộ, khâu nối tĩnh mạch thận) chúng tôi giữ huyết động ổn định theo HA nền của BN để hạn chế chảy máu. Đến giai đoạn khâu nối động mạch thận và mở kẹp động mạch thận thì HA được đưa lên mức 140-150/80-90 mmHg, PVC từ 12-15 mmHg để thuận lợi cho thận bài tiết nước tiểu. Theo kết quả nghiên cứu, 2 nhóm có sự thay đổi huyết động trong từng giai đoạn có ý nghĩa (hình 1), vì HA và PVC của BN được chủ động chỉ huy đặc biệt vào giai đoạn tái tưới máu thận (thả kẹp động mạch thận). Do chức năng thận ghép tương lai bị ảnh hưởng trực tiếp bởi tưới máu cấy ghép nên mục tiêu chung là giữ ấm cho BN, tưới máu tốt, duy trì HA động mạch. Tuy nhiên, trong mỗi giai đoạn có sự kích thích của phẫu thuật (rạch da, đóng da, rút nội khí quản) thì nhóm 2 (dùng Suprane) có nhịp tim và HA trung bình tăng có ý nghĩa mặc dù liều lượng thuốc giảm đau Sufentanil và thuốc giãn cơ Tracrium là tương đương ở các nhóm (bảng 3).

Theo các tác giả nước ngoài, số lượng thận cho từ người sống vượt quá con số thận cho từ người chết não vì tỉ lệ tử vong thấp [2]. Tuy nhiên, tại Việt Nam, nguyên nhân lại do ảnh hưởng của tôn giáo và phong tục tập quán nên số người cho chết não còn rất hạn chế. Cũng giống như kết quả của các tác giả nước ngoài khác, chúng tôi chủ yếu lấy thận trái cho BN nhận [4], chỉ một số trường hợp lấy thận phải vì lý do bất thường mạch máu hoặc chức năng phân biệt kém hơn nhờ chụp đồng vị phóng xạ trước mổ (bảng 2). Thận trái cũng được ưu tiên hơn vì dễ tiếp nối trong phẫu thuật và mạch cấp máu tốt hơn.

BN nhận thận từ người cho sống thường có kết quả lâm sàng tốt hơn, và trong một số trường hợp, ghép thận thậm chí còn được thực hiện trước khi điều trị thay thế thận [7]. BN nhận thận từ người chết hiến có thể phải chờ chạy thận nhân tạo trong nhiều năm. Kết quả sau ghép của họ thường không tốt do các biến chứng khác của bệnh thận giai đoạn cuối.

Thời gian nối mạch càng ngắn càng tốt, và thông thường khoảng 35 phút, sau đó sẽ thả kẹp mạch máu, kết quả này cũng tương đương với kết quả của chúng tôi (bảng 1). Giai đoạn này rất quan trọng với các bác sĩ gây mê. Bài xuất nước tiểu ngay lập tức trên 90% của thận từ người cho sống và từ 40-70% các ca ghép từ người cho chết não [4]. Thời gian thiếu máu lạnh nên dưới 36-40 giờ ở người cho chết não, nếu thời gian quá dài, tỉ lệ chậm chức năng ghép tăng lên đáng kể [2]. Thời gian thiếu máu lạnh của chúng tôi khoảng 64-66 phút ở cả 2 nhóm (bảng 1) vì thận hiến được lấy trong cùng bệnh viện, không phải đi xa như một số trung tâm ghép ở nước ngoài. Hình 2 và bảng 4 cho thấy, chức năng thận ghép tốt biểu hiện ở kết quả urê và creatinine trong máu giảm tốt sau mổ, kali máu diễn biến ổn định và lượng nước tiểu bài tiết tốt sau mổ.

Các BN được hồi tỉnh và rút nội khí quản ngay sau mổ. Thời gian rút nội khí quản của nhóm dùng Diprivan (32 phút) dài hơn nhóm dùng Suprane (12,6 phút) có ý nghĩa thống kê (bảng 1). Có thể do chúng tôi chọn thời điểm tắt thuốc ở cả 2 nhóm vào lúc đóng mũi da cuối cùng, do đó BN nhóm 1 phải chờ thời gian đào thải thuốc ra khỏi cơ thể lâu hơn.

5. Kết luận.

Phương pháp TCI Diprivan hay dùng thuốc mê bốc hơi Suprane cho gây mê ghép thận đều có thể dùng được vì an toàn cho chức năng thận ghép. Tuy nhiên, Suprane có thể rút được nội khí quản sớm hơn nhưng kiểm soát về huyết động đối với TCI Diprivan dễ dàng hơn vì kiểm soát được nồng độ trong não. Nhìn chung, chăm sóc sau mổ các BN ghép thận chỉ cần thực hiện ở phòng bệnh chuyên sâu chứ không cần ở đơn vị chăm sóc tích cực, trừ khi có quá tải dịch, vấn đề về tim mạch hoặc nhiễm trùng huyết. Tóm lại, bác sĩ gây mê có vai trò quan trọng liên quan đến việc chức năng sớm của thận ghép thành công.

Tài liệu tham khảo:

1. Quốc hội nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam (2006), Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác (Luật số 75/2006/QH11).

2. Baxi V, Jain A, Dasgupta D (2009), “Anaesthesia for Renal Transplantation: An Update”, Indian J. Anaesth, 53, pp. 139-475.

3. Goyal P, Puri G.D, Pandey C.K, Srivastva S, Evaluation of induction doses of propofol: comparison between endstage renal disease and normal renal function patients, Free full textMID: 19764438 [PubMed - indexed for MEDLINE].

 

Đào thị Kim Dung, Nông Thanh Trà, Nguyễn Quốc Kính
Bệnh viện Việt Đức


Phản biện khoa học: TS. Nguyễn Ngọc Thạch, TS. Hoàng Văn Chương

 

 

Gõ tiếng việt: Off Telex