Nghiên cứu hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp tính bằng thuốc tiêu huyết khối Actilyse đường tĩnh mạch
QĐND - Thứ tư, 30/10/2013 | 18:49 GMT+7

 

TÓM TẮT: Điều trị tiêu huyết khối bằng Actilyse (rtPA) được khuyến cáo là biện pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp. Mục tiêu: đánh giá hiệu quả và tác dụng phụ của Actilyse điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu. Kết quả: qua nghiên cứu bước đầu trong 8 tháng trên 30 bệnh nhân, có 30/483 bệnh nhân (6,2%) đột quỵ nhồi máu não nội trú được điều trị tiêu huyết khối; 51,9% bệnh nhân cải thiện lâm sàng tốt sau 24 giờ; không có biến chứng nặng xảy ra; khoảng thời gian khởi phát - điều trị là 147 ± 33 phút.

Từ khóa: tiêu huyết khối.

ABSTRACT: Recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) is a method approved for treatment of acute ischemic stroke in many practical guidelines. Objective: evaluation efficiency and side effects of using rtPA. Methods: prospective. Result: from the first study of 8 months on 30 patients: 30/483 patients (6.2%) ischemic stroke in-patients were treated by thrombolysis; good improvement of clinical 51.9%; no severe complications; onset - treatment duration 147 ± 33 minutes.

Keywords: thrombolysis.

 

 

1. ĐẶT VẤN ĐỀ.

Đột quỵ não là một bệnh lý nguy hiểm, có tỉ lệ tử vong cao. Đột quỵ nhồi máu não chiếm đa số với tỉ lệ khoảng trên 70% tổng số bệnh nhân (BN) đột quỵ. Khu vực tổn thương chia làm 2 vùng: vùng hoại tử ở trung tâm, tế bào không có khả năng hồi phục; và vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng (penumbra), nếu được tái tưới máu kịp thời vẫn có cơ hội hồi phục.

Với mục đích tái thông mạch tắc sớm để cứu vãn vùng penumbra, biện pháp điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch đã được ứng dụng ở nhiều nước. Tại Bệnh viện 103, kỹ thuật này được triển khai từ tháng 1/2013. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục đích:

- Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não giai đoạn cấp bằng thuốc tiêu huyết khối Actilyse (rtPA).

- Đánh giá các tác dụng không mong muốn của thuốc trong quá trình điều trị.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

30 BN đột quỵ nhồi máu não cấp, điều trị tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện 103 từ tháng 1 đến tháng 8 năm 2013.

- Tiêu chuẩn chọn BN nghiên cứu:

+ Chẩn đoán đột quỵ não theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới.

+ Đột quỵ thiếu máu não cấp trong 3 giờ đầu.

+ 5 < NIHSS < 22 điểm.

+ Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ não không có xuất huyết nội sọ.

+ Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ não: vùng đậm độ nhỏ hơn 1/3 khu vực phân bố của động mạch não giữa.

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Đột quỵ hay chấn thương sọ não trong 3 tháng trước.

+ BN phải mổ lớn (đại phẫu) hoặc bị chấn thương trầm trọng trong 14 ngày trước.

+ Bệnh sử có xuất huyết não hay dị dạng mạch máu não.

+ Xuất huyết tiêu hóa hay đường tiết niệu trong 21 ngày trước.

+ Chọc động mạch nơi hay chọc dò tủy sống 7 ngày trước.

+ Triệu chứng thần kinh cải thiện nhanh hay NIHSS < 5 điểm.

+ Huyết áp > 185/110 mmHg phải dùng thuốc tiêm tĩnh mạch để hạ huyết áp.

+ Co giật lúc khởi bệnh.

+ Nghi ngờ xuất huyết khoang dưới nhện.

+ Nhồi máu cơ tim trong vòng 3 tháng.

+ Đang dùng thuốc kháng đông hoặc chỉ số đông máu INR > 1,7.

+ Dùng Heparin trong 48 giờ trước đó.

+ Số lượng tiểu cầu < 100.000/mm3.

+ Nồng độ glucose máu dưới 2,7 mmol/l hoặc trên 22,2 mmol/l.

+ Phụ nữ có thai.

Ghi chú: NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) là thang điểm đột quỵ của Viện Sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ, gồm 11 chỉ tiêu, nhằm lượng giá mức độ nặng về lâm sàng ở BN đột quỵ, điểm từ 0 (hoàn toàn không có triệu chứng) đến 42 (nặng nhất).

2.2. Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1. Thu dung BN:

BN ngoại trú (khám tại Khoa Khám bệnh, theo dõi tại Khoa Cấp cứu lưu) hoặc BN điều trị nội trú tại các khoa khác nếu có triệu chứng nghi ngờ đột quỵ não mới xuất hiện trong vòng 3 giờ đầu: khẩn trương chuyển vào Khoa Đột quỵ hoặc gọi điện thoại báo Khoa Đột quỵ để cử kíp kỹ thuật đến hỗ trợ.

2.2.2. Khám nhanh và hoàn thiện các xét nghiệm:

- Khám nhanh và khai thác tiền sử theo mẫu bệnh án riêng.

- Xét nghiệm: sinh hóa máu (glucose, chức năng gan, chức năng thận), điện tâm đồ, đông máu (PT, aPTT, INR), nhóm máu, công thức tế bào máu, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não.

Nhằm mục tiêu rút ngắn thời gian điều trị, Bệnh viện 103 đã thông qua Quy chế tạo “hành lang trống” cho BN có cơ hội điều trị tiêu huyết khối. Đó là giảm thiểu các thủ tục hành chính và chuyên môn cho BN, gồm:

- BN nội trú ở các khoa; BN ở Khoa Khám bệnh hoặc Khoa Cấp cứu lưu; BN hoặc người nhà BN tự phát hiện triệu chứng tại nhà gọi điện xin tư vấn của Khoa Đột quỵ được phép tiếp nhận thẳng vào Khoa Đột quỵ. Trường hợp tình trạng BN không phù hợp để vận chuyển được ngay, Khoa Đột quỵ cử kíp kỹ thuật tới khoa BN đang điều trị để kết hợp xử trí.

- Thăm khám BN theo phiếu đăng ký sẵn. Quy trình kỹ thuật được niêm yết thường xuyên ở phòng cấp cứu và trong hộp phương tiện phục vụ điều trị tiêu huyết khối.

- Các xét nghiệm thiết yếu phục vụ điều trị tiêu huyết khối (chụp cắt lớp vi tính, sinh hóa máu, công thức máu, đông máu…) được đóng dấu rtPA, ưu tiên xét nghiệm cấp cứu.

- Mọi bác sĩ, điều dưỡng của Khoa Đột quỵ đều được tập huấn lý thuyết, tham gia tập luyện thực hành điều trị tiêu huyết khối.

- Rút kinh nghiệm toàn Khoa Đột quỵ sau từng trường hợp điều trị tiêu huyết khối.

2.2.3. Chuẩn bị BN:

- Đối chiếu lần cuối tiêu chuẩn chọn và tiêu chuẩn loại BN.

- Giải thích cho BN và thân nhân về lợi ích và nguy cơ của biện pháp điều trị. BN hoặc thân nhân ký đơn tình nguyện đồng ý tiến hành kỹ thuật.

- Kiểm soát huyết áp xuống dưới mức 185/110 mmHg.

2.2.4. Quy trình kỹ thuật dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch: [1], [2].

- Actilyse lọ 50 mg kèm dung môi, tổng liều 0,9 mg/kg (tối đa 90 mg).

- Đặt 2 đường truyền với kim luồn và khóa 3 chạc.

- Pha thuốc: hút dung môi pha vào lọ thuốc, lắc đều.

- Tiêm tĩnh mạch chậm 10% tổng liều trong vòng 1-2 phút, số thuốc còn lại đặt bơm tiêm điện truyền trong 60 phút.

- Sau tiêm liều bolus, tiến hành ngay chụp cắt lớp vi tính não để kiểm tra, nếu có dấu hiệu chảy máu não thì ngừng truyền Actilyse.

- Chuyển ngay BN tới Khoa Đột quỵ để theo dõi.

- Đánh giá thần kinh cách 15 phút một lần trong khi truyền, cách 30 phút một lần sau truyền (kéo dài đến 6 giờ), sau đó cách 1 giờ một lần cho tới 24 giờ sau truyền.

- Nếu BN bị đau đầu dữ dội, tăng huyết áp, buồn nôn hoặc nôn: dừng truyền Actilyse và chụp cắt lớp vi tính não cấp cứu để kiểm tra.

- Đo huyết áp mỗi 15 phút một lần trong 2 giờ đầu và mỗi 30 phút một lần trong 6 giờ tiếp theo, sau đó đo mỗi giờ một lần cho tới 24 giờ sau dùng Actilyse.

- Đo huyết áp thường xuyên hơn nếu huyết áp ≥ 180/105 mmHg, dùng thuốc kiểm soát huyết áp.

- Trì hoãn đặt ống thông dạ dày, ống thông dẫn lưu bàng quang, ống thông động mạch.

- Kết hợp phác đồ điều trị đột quỵ nhồi máu não theo khuyến cáo hiện hành. Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu từ giờ 24 sau khi kết thúc truyền Actilyse.

2.2.5. Theo dõi biến chứng và xử trí sau khi dùng thuốc Actilyse:

- Chảy máu:

+ Chảy máu não: BN có các triệu chứng đau đầu, buồn nôn hoặc nôn, ý thức xấu đi; chụp cắt lớp vi tính não có hình ảnh chảy máu não. Điều trị: dừng ngay Actilyse nếu đang truyền; xét nghiệm công thức máu, đông máu; dùng Transamin 10 mg/kg tĩnh mạch chậm, huyết tương tươi đông lạnh và điều trị theo phác đồ chảy máu não.

+ Chảy máu ngoại sọ (chảy máu dạ dày, xuất huyết trong mắt, chảy máu chân răng…): xử trí như trên.

- Phản ứng quá mẫn (phát ban, mày đay, co thắt phế quản, phù mạch, hạ huyết áp): xử trí bằng phác đồ điều trị dị ứng và sốc phản vệ.

2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả tốt:

Sau 24 giờ, điểm NIHSS bằng 0 hoặc giảm trên 4 điểm.

3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN.

3.1. Đặc điểm BN về tuổi và giới:

30 BN bao gồm 19 nam (63,6%) và 11 nữ (36,4%), các BN có tuổi từ 53-77 (trung bình 65 ± 8,2 tuổi).

Theo nghiên cứu của Mai Duy Tôn, tỉ lệ BN nam là 55% [6]. Tuổi trung bình của BN trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả của Nguyễn Huy Thắng (60,5 ± 12,2 tuổi) [3].

3.2. Tiền sử và yếu tố nguy cơ đột quỵ:

- Tăng huyết áp: 16 BN (53,3%).

- Đái tháo đường: 7 BN (23,3%).

- Rối loạn lipit máu: 7 BN (23,3%).

- Đột quỵ não cũ: 3 BN (10,0%).

- Rung nhĩ: 2 BN (6,7%).

- Hút thuốc lá: 8 BN (26,7%).

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hay gặp nhất (53,3%), phù hợp với nghiên cứu của Mai Duy Tôn (51,7%) [6].

3.3. Thu dung và khoảng thời gian tiến hành điều trị:

 

 

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ BN đột quỵ nhồi máu não cấp đủ tiêu chuẩn điều trị tiêu huyết khối bằng Actilyse là 30/483 BN (6,2%). Theo thống kê ở Mỹ trong vòng 3 năm (1999-2001), trong số 1.796.513 BN đột quỵ nhồi máu não nhập viện, có 0,6% được điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. Cùng với sự triển khai hệ thống trung tâm và đơn vị đột quỵ ở Mỹ từ năm 2000, tỉ lệ này tăng lên nhanh chóng, đến năm 2003 đạt 10,2% [2].

Để tăng tỉ lệ thu dung BN đột quỵ nhồi máu não điều trị tiêu huyết khối, Khoa Đột quỵ Bệnh viện 103 đã đẩy mạnh công tác tuyên truyền trong cộng đồng, tuyên truyền ngay trong Bệnh viện 103 và các bệnh viện lân cận nhằm nỗ lực nâng cao số người biết, hiểu về đột quỵ não, có thái độ xử trí đúng, đặc biệt là rút ngắn thời gian đưa BN đến bệnh viện.

Nhờ có sự phối hợp đồng bộ trong bệnh viện, bước đầu chúng tôi đạt được các mốc thời gian triển khai tương đương với các cơ sở y tế khác trong và ngoài nước.

 

 

Nghiên cứu của Lê Văn Thành thấy thời gian vào viện (từ khi khởi phát) là 68 phút, thời gian điều trị (từ khi khởi phát) là 138 phút, thời gian từ khi vào viện đến khi điều trị tiêu huyết khối là 76 phút [4]. Theo Nguyễn Huy Thắng, thời gian vào viện là 75,4 phút, thời gian điều trị là 144,5 phút, thời gian từ khi vào viện đến khi bắt đầu điều trị tiêu huyết khối là 69 phút [3]. Ở Nhật Bản, nghiên cứu của Toyoda K trên 600 BN, thời gian điều trị tính từ khi khởi phát là 145 phút [7].

Rút ngắn thời gian điều trị kể từ khi khởi phát là một thách thức lớn ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Mỹ, cần rút ngắn thời gian từ khi BN vào viện đến khi được tiêm thuốc tiêu huyết khối không quá 60 phút [2]. Nghiên cứu của chúng tôi mới chỉ đạt được mức 82 phút.

3.4. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện:

- Liệt dây VII: 13 BN (43,3%).

- Liệt nửa người: 28 BN (93,3%).

- Nói khó: 16 BN (53,3%).

- Rối loạn cảm giác nửa người: 7 BN (23,3%).

- Đau đầu: 2 BN (6,7%).

- Buồn nôn, nôn: 1 BN (3,3%).

Triệu chứng hay gặp nhất là liệt nửa người (93,3%), triệu chứng này trong nghiên cứu của Mai Duy Tôn là 100% [6].

3.5. Đặc điểm hình ảnh trên phim cắt lớp vi tính não:

- Chụp cắt lớp vi tính não thời điểm BN vào viện:

+ Xóa ranh giới chất xám - chất trắng: 1 BN (3,3%).

+ Xóa rãnh vỏ thùy đảo: 1 BN (3,3%).

+ Tăng đậm động mạch: 3 BN (10,0%).

- Chụp cắt lớp vi tính não sau khi dùng thuốc Actilyse:

+ Nhồi máu não mới: 1 BN (3,3%).

+ Nhồi máu não tiến triển: 1 BN (3,3%).

Trong vòng 3 giờ đầu, hầu hết BN không thấy hình ảnh tổn thương điển hình nhồi máu não, nếu có thì thường là các dấu hiệu sớm. Trong nghiên cứu của Nguyễn Huy Thắng, tỉ lệ phát hiện bất thường trên phim cắt lớp vi tính não là 51,3% [3], cao hơn chúng tôi rất nhiều. Nguyên nhân do Nguyễn Huy Thắng sử dụng máy cắt lớp vi tính 64 dãy, độ phân giải cao hơn nhiều so với máy cắt lớp đơn dãy trong nghiên cứu của chúng tôi.

3.6. Kết quả hồi phục trên lâm sàng:

Đánh giá kết quả hồi phục trên lâm sàng sau điều trị dựa theo thang điểm NIHSS.

Điểm NIHSS trung bình sau 24 giờ giảm từ 11,1 xuống 7,1 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả của chúng tôi tương đương với Mai Duy Tôn (giảm từ 12,2 xuống 7,5) [5].

 

Kết quả cải thiện tốt với tỉ lệ BN có điểm NIHSS sau 24 giờ bằng 0 hoặc giảm từ 4 điểm trở lên chiếm 51,9%, tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Huy Thắng (59,2%) [3] và Lê Văn Thành (51,3%) [4].

 

Độ liệt Henry được chia từ 0 (vận động bình thường) đến 5 (liệt hoàn toàn).

Tỉ lệ BN liệt nhẹ (độ 0-2) khi vào viện là 43,3%, sau 24 giờ tăng lên 56,7%. Khi theo dõi hồi phục ở BN đột quỵ não thì cải thiện vận động chính là chỉ tiêu được chú ý nhiều nhất do chỉ tiêu này phản ánh sớm hiệu quả điều trị. BN đột quỵ nhồi máu não thường bị liệt tăng dần trong những ngày đầu. Thuốc tiêu huyết khối giúp khôi phục tuần hoàn nhanh chóng, tạo điều kiện cho hồi phục chức năng thần kinh sớm.

3.7. Tai biến và biến chứng:

- Dị ứng (nổi ban): 2 BN (6,7%).

- Chảy máu chân răng: 1 BN (3,3%).

Tỉ lệ tai biến chảy máu não trong nghiên cứu của Nguyễn Huy Thắng là 4,6% [3], của Lê Văn Thành là 8,3% [4]; tỉ lệ chảy máu trong một số nghiên cứu kinh điển: SAMURAI (Nhật Bản) 3,8%, J-ACT 5,8%, NINDS 6,4%, SITS-MOST 7,3%, TTT-AIS (Đài Loan) 7,9%.

4. KẾT LUẬN.

Điều trị BN đột quỵ não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối là cuộc chạy đua khắc nghiệt về thời gian của hệ thống y tế nhằm giảm thiểu tử vong và tàn phế cho BN. Với kết quả nghiên cứu bước đầu trên 30 BN, chúng tôi rút ra kết luận:

- Hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não giai đoạn cấp bằng thuốc tiêu huyết khối Actilyse: với khoảng thời gian từ khi khởi phát đến lúc vào viện là 93 ± 50 phút, từ khi khởi phát đến khi được điều trị là 147 ± 33 phút, từ khi vào viện đến khi điều trị là 82 ± 50 phút cho kết quả điểm NIHSS từ 11,1 sau 24 giờ giảm xuống còn 7,1 (p < 0,05); 51,9% BN cải thiện tốt; 43,3% BN liệt nhẹ (độ 0-2) khi vào viện tăng lên 56,7% sau 24 giờ.

- Tác dụng không mong muốn của thuốc tiêu huyết khối Actilyse dùng đường tĩnh mạch: 6,7% BN dị ứng; 3,3% BN chảy máu chân răng; không có các biến chứng nặng.

Từ nghiên cứu này, chúng tôi kiến nghị: cần đẩy mạnh công tác tuyên truyền trong cộng đồng về bệnh đột quỵ não và thái độ xử trí khi thân nhân bị đột quỵ; tăng cường phối hợp giữa Khoa Đột quỵ với các khoa liên quan trong bệnh viện nhằm rút ngắn thời gian điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Nguyễn Minh Hiện, Phạm Đình Đài, Đặng Phúc Đức (2013), “Điều trị BN đột quỵ nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối”, Đột quỵ não, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

2. Nguyễn Minh Hiện, Phạm Đình Đài, Đặng Phúc Đức (2013), “Khuyến cáo xử trí sớm đột quỵ thiếu máu não”, Một số quan điểm về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị đột quỵ não của Hiệp hội Tim mạch Mỹ, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 42-64.

3. Nguyễn Huy Thắng (2012), Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch trên BN nhồi máu não cấp trong 3 giờ đầu, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.

4. Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên và CS (2010), “Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên 121 BN thiếu máu não cấp trong 3 giờ đầu tại thành phố Hồ Chí Minh”, Hội nghị đột quỵ Việt Nam, tháng 10/2010.

5. Mai Duy Tôn (2012), “Đánh giá hiệu quả điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp bằng thuốc tiêu huyết khối Actilyse”, Hội nghị đột quỵ toàn quân, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

6. Mai Duy Tôn, Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Alteplase liều thấp, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

7. Kazunori Toyoda, Masatoshi Koga, Masaki Naganuma et al (2009), “Routine Use of Intravenous Low-Dose Recombinant Tissue Plasminogen Activator in Japanese Patients: General Outcomes and Prognostic Factors From the SAMURAI Register”, Stroke, 40: 3591-3595.

ThS. ĐẶNG PHÚC ĐỨC, PGS.TS. NGUYỄN MINH HIỆN

TS. NGUYỄN ĐÌNH ĐÀI

Bệnh viện 103

Phản biện khoa học: PGS.TS. PHAN VIỆT NGA

Gõ tiếng việt: Off Telex